¿Cuáles fueron los principales ejes en políticas de salud durante el kirchnerismo y qué se ha modificado en comparación con estos últimos tres años de Cambiemos?
El proyecto que va de 2003 a 2015 fue un momento de mejora de condiciones generales de vida, de inclusión, de ampliación de derechos. Pasamos de un calendario de seis vacunas a tener acceso a uno de dieciocho vacunas gratuitas, que es el más importante hasta el día de hoy en América Latina. No solamente hubo ampliación de derechos en todo lo que se ha discutido respecto al matrimonio igualitario, por ejemplo, sino que también hubo un acceso a inmunización en un brevísimo lapso y de manera técnicamente correcta. Esto responde a la variante que el peronismo había inaugurado en salud pública hace ya setenta años: las condiciones generales de vida tienen un peso determinante, entre otras, en la salud. Ramón Carrillo, el primer ministro de Salud de la República Argentina del primer gobierno de Perón, era un neurocirujano que se transformó en sanitarista, vestido de fajina en acciones comunitarias como cualquier otro trabajador de la salud. Ese primer peronismo planteó salir de la discusión de las soluciones a los problemas de salud desde la mirada médica e incluirlos en un contexto sociosanitario. La alianza Ramón Carrillo-Fundación Eva Perón postuló en aquel momento que el descanso, el trabajo digno, la recreación, la vestimenta y la alimentación dan como resultado una población más sana y más alegre. Incluso en los afiches y en la comunicación de ese primer peronismo se ve a un trabajador que levanta la cabeza, que está sonriente y fornido, los chicos bien peinados y bien vestidos. Es decir, hubo una nueva forma de pensar a la sociedad y a la salud. Carrillo lo dijo en uno de sus discursos: “la mejor política sanitaria que conocemos en la Argentina es la doctrina del justicialismo”. No lo hizo como bandera al peronismo, sino para sacar la discusión de un capítulo estrictamente médico y ubicarla en un contexto socio, político y sanitario.
La reparación social en otros órdenes está ligada a una política sanitaria efectiva.
Exactamente. Durante el kirchnerismo, por ejemplo, disminuyeron las enfermedades inmunoprevenibles. Hubo una baja de registros y también del gasto en hepatitis y trasplantes de hígado. Porque la casuística de fallas hepáticas por hepatitis crónicas, que debían resolverse de manera quirúrgica, cayó a valores muy importantes. Ahí se da un costo-efectividad de la intervención, para ponerlo en términos duros. ¿Cuánto sale esta intervención? No hace falta más que repasar la cantidad de trasplantes hepáticos por hepatitis prevenibles por vacunas. Ése es un modo de medir el impacto de una intervención. En 2002 Ginés González García era el ministro de Salud del gobierno de Duhalde. Se tomó entonces la decisión de garantizar el acceso y la cobertura de todo el esquema para medicamentos antirretrovirales. Ésta fue una decisión política y técnica que se trasladó al presupuesto. Significa que hay fuentes presupuestarias establecidas y votadas para acceder a fondos que garantizan los medicamentos antirretrovirales. En ese momento yo trabajaba en el Hospital Muñiz cuando las ONGs del sector VIH, con mucha fuerza y organización, tomaron el segundo piso del Ministerio, que entendió que debía estar a la altura de las circunstancias.
¿Qué pasa hoy al respecto en un contexto inflacionario y de devaluación?
Dos cuestiones importantes. Por un lado, acaba de renunciar el director nacional del área encargada de la Prevención del sida, ITS, hepatitis virales y tuberculosis. Se fue porque le exigieron un recorte presupuestario que él no estaba en condiciones de diseñar para cumplir objetivos sanitarios. El recorte obedece a una planilla excel del FMI y no a metas sanitarias. Los recortes presupuestarios en Salud no empezaron con la llegada del FMI ni tampoco son el único problema que tenemos. Porque está claro que las condiciones generales de vida se han deteriorado por el desempleo, la precarización, la caída del poder de compra del salario y el peso del valor de las tarifas en la canasta básica total. El gasto en salud hoy tiene mucho más peso en el gasto de bolsillo de los argentinos. Por ejemplo, tenés que comprar medicamentos que antes estaban cubiertos por Pami. Volviendo al tema de la renuncia, no se trata de un CEO, sino de un profesional que viene del hospital público, que es un referente y que no pudo sostener su lugar en el Ministerio porque presupuestariamente no podía garantizar las condiciones de compra para el acceso y la cobertura de antirretrovirales, preservativos y reactivos que se utilizan para el diagnóstico. Ahora bien, esto no empezó ahora: el Ministerio comenzó a subejecutar desde que asumió el primer ministro de Salud de Cambiemos, Jorge Lemus. Hubo una subejecución presupuestaria del 40% y eso no es sólo ineficiencia, sino que cuesta vidas.
Los recortes presupuestarios en Salud no empezaron con la llegada del FMI ni tampoco son el único problema que tenemos. Porque está claro que las condiciones generales de vida se han deteriorado por el desempleo, la precarización, la caída del poder de compra del salario y el peso del valor de las tarifas en la canasta básica total. El gasto en salud hoy tiene mucho más peso en el gasto de bolsillo de los argentinos.
¿Se trata de una decisión política?
Sí, claro. La subestimación y la desidia en la toma de decisiones para la consecución de objetivos sanitarios nos llevó a que a fines de 2016 y mediados de 2017 nos quedáramos sin drogas para la tuberculosis. Estamos hablando de drogas baratas para una enfermedad que está en la agenda argentina desde hace muchos años, es decir, se sabe que hay que abastecerse de medicamentos. Es una enfermedad que afecta a la población más vulnerable, con menos recursos, y que fue priorizada en una definición conjunta con la OPS, en las funciones esenciales de la salud pública. No podemos dejar la capacidad de compra en el paciente, si tiene o no tiene plata, porque el tratamiento de esta enfermedad infectocontagiosa repercute en la sociedad. En 2016 en el Ministerio de Salud hubo desatención, desidia, subejecución y destrucción de los equipos que venían trabajando en territorio. Uno de los logros del período anterior había sido la ley de Salud Mental, que planteaba un paradigma distinto, con el paciente desmanicomializado y en una red social de contención. Cuando asumió esta gestión el 50% de las plazas que trabajaban en el desarrollo de las redes territoriales fue despedazado: los echaron. Hubo 500 personas que fueron echadas del Ministerio en un lapso de dos o tres meses. Además hubo expresiones públicas del propio director de Salud Mental en contra de la ley. También desfinanciaron el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable.
En 2016 en el Ministerio de Salud hubo desatención, desidia, subejecución y destrucción de los equipos que venían trabajando en territorio.
El presupuesto aprobado para 2019 significa una nueva disminución real para el conjunto de las áreas.
No tengo el número detallado de cuánto se reduce, pero sí sabemos que la subejecución sumada a la inflación, que supera al 40%, constituyen un ajuste. Si además para el año que viene hay proyectado un incremento nominal del 8% cuando en realidad sabemos que la proyectada es del 30%, por lo menos, considerando la subejecución que se viene arrastrando y a la vez la devaluación, el ajuste en Salud ya está hecho. Respecto al proceso anterior, se anunció la eliminación, o la postergación para decirlo con los términos elegantes de las actuales autoridades, de la aplicación de la vacuna antimeningocócica para adolescentes por razones y argumentos que se contradijeron con los de la industria. El ministro y algunos asesores expresaron que había un problema de logística, que la empresa no podía entregar, pero esto fue desmentido inmediatamente por la industria. Por otro lado, hoy existe un brote de sarampión en la Provincia de Buenos Aires, algo que ya se sabía que iba a pasar. Las áreas de inmunización lo avisaron con anticipación. A finales de 2016 lo teníamos en claro debido a tres eventos que iban a ocurrir: el Mundial, por la población que viajaba al exterior; los Juegos Olímpicos de la Juventud en Buenos Aires, por la visita de comunidades de países que tienen enfermedades infectocontagiosas que nosotros no; y el déficit de cobertura acumulada, ya que existe una cantidad de población susceptible. Aunque se consideró todo esto en 2016, la campaña se terminó haciendo recién ahora cuando ya hay casos de sarampión. ¿Impericia, desidia? A las provincias argentinas ya no llegan las vacunas ni los descartables como llegaban históricamente porque la Dirección de Inmunizaciones fue bajada de rango. El gobierno de Néstor Kirchner había elevado el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunodeprimibles (Pronacei) a Dirección Nacional, jerarquizándolo. Las dos herramientas más duras de gestión que expresan cuáles son tus voluntades son un organigrama y un presupuesto. No se tardaron cinco años en lograr objetivos, sino que se había puesto toda la carne al asador, con equipos técnicos que tomaron las definiciones que se debían tomar para hacer las cosas correctamente. Ahora, en cambio, con el actual gobierno, lo primero que hicieron fue bajar de rango a la Dirección Nacional. Luego, dejaron de enviar los descartables. El año pasado veintidós jurisdicciones firmaron un manifiesto protestando por el retraso y la falta de insumos, que terminaron comprando las propias provincias. La única que no firmó fue Buenos Aires. No tengo que explicar por qué… Imaginate que de esta manera en las acciones sanitarias toman un rol importante los municipios, que son el eslabón más débil. Aparece así otra vez la inequidad redistributiva, un retiro por parte del Estado de lo que tiene que ver con los compromisos sanitarios. Para el año que viene, van a financiar un 20% menos de médicos comunitarios. En verdad hubo varias acciones emblemáticas en los primeros años de los doce del kirchnerismo, como el botiquín Remediar, que es el acceso a medicación gratuita en las salas para resolver el 85% de problemas de salud que tenemos los argentinos. Antes el médico prescribía una receta con la cual había que ir a comprar a la farmacia o acudir a la del hospital en caso de que tuviera la medicación. Con Remediar se dotó de botiquines con medicamentos esenciales para las enfermedades más prevalentes, es decir, para las que tienen mayor frecuencia: antibióticos, antihipertensivos, anticonceptivos, medicación para la diabetes, analgésicos, antiinflamatorios, corticoides, óvulos vaginales, medicación para las parasitosis intestinales, antiarrítmicos, aerosoles para bronquiolitis, entre otros. Lo novedoso de ese desarrollo, que se hizo bajo el gobierno de Néstor y la gestión de Ginés como ministro, es que la medicación no pasaba por las provincias sino que iba directo a los efectores: de la Nación a los efectores gracias a un componente logístico. Y además un extra: si vos requerías más medicación específica, porque en esa localidad así se necesitaba, podías comunicarlo al rendir el botiquín y al período siguiente venía el refuerzo. Ese programa fue despedazado en 2016 pero su destrucción fue frenada por presión de los gobernadores. La comidilla es que el exministro Lemus arrancó una mañana avisando que iba a romper el Remediar pero terminó la jornada con la noticia de que seguiría. Quiso transferir la plata a las provincias para ver si picaban.
Las nuevas autoridades de Pami llegaron un día y dijeron: “hemos detectado doscientos beneficiarios que tienen embarcaciones náuticas”. Y por eso recortaron prestaciones. A partir de esas falacias construyen un relato que justifica el ajuste.
¿Ves diferencias entre la gestión de Lemus y la actual de Rubinstein?
La gestión actual de Rubinstein, con la que uno tiene diferencias, está tratando de volver a poner en valor ese programa, por ejemplo. Me parece que trabaja de manera más seria en sus planteos, aunque uno no esté de acuerdo. La cuestión es que al fin y al cabo decidió aceptar la pérdida de jerarquía de Ministerio a Secretaría. Es un hito negativo para la historia de la salud pública argentina, que además implica que se acepten recortes inaceptables. No creo que el secretario ni sus funcionarios lo festejen, pero toman la decisión de seguir ahí. Otros han dado un paso al costado. El primer gobierno de Néstor diseñó estrategias en salud pública con énfasis en el primer nivel de atención para dotar a las salas de profesionales, medicamentos y financiamiento a través del Plan Nacer. Cuando una población determinada alcanzaba una meta, el efector recibía un incentivo económico. También fue muy importante la ley de Prescripción de Medicamentos por su nombre genérico de fines de 2002, porque permitió revertir la torta del mercado de medicamentos en la Argentina. El 70% de los medicamentos que consumíamos hasta ese momento eran de laboratorios trasnacionales y luego se invirtió: en los dos o tres primeros años se publicaron trabajos que reflejaron el crecimiento de los laboratorios nacionales, jerarquizados y licitando en el mercado europeo. Ése fue otro hito. Con respecto a Pami, el gobierno actual, en lugar de negociar con las cámaras, se puso a negociar uno por uno. Esto sí fue inteligente en la nueva administración por romper la negociación corporativa y la cartelización de la compra de productos de salud. A medida que firmaba un acuerdo lo publicaba y así iba condicionando al resto, como diciéndoles “apúrense a venir porque el que llegue detrás tiene peores condiciones”. Con más de cuatro millones de beneficiarios, Pami tiene capacidad de presión sobre el proveedor.
A las provincias argentinas ya no llegan las vacunas ni los descartables como llegaban históricamente porque la Dirección de Inmunizaciones fue bajada de rango.
¿Por qué pensás que no se llevó adelante durante el kirchnerismo?
No puedo decir que entonces se mantuvieran esas relaciones corporativas, pero sí que esto no se hizo. Es cierto que hubo un momento en el que los pacientes de Pami tenían acceso a recursos siempre que lo justificaran. Antes era mucho más fácil acceder a los medicamentos que el paciente necesitaba para la diaria. Hoy por poco más te piden partida de nacimiento, no me parece mal. Creo que fue un contexto de apertura, de ampliación de derechos, de tratar de garantizar el acceso, y a veces cuando esto sucede tenemos que asumir que puede haber desvíos, para decirlo de alguna manera. ¿Por qué se jubilaron señoras paquetas como amas de casa? ¿O por qué subsidiamos el gas en Palermo Chico? Ahora bien, con la excusa de no subsidiarlos a ellos, ¿hay que dejar de subsidiar a todos los demás? Las nuevas autoridades de Pami llegaron un día y dijeron: “hemos detectado doscientos beneficiarios que tienen embarcaciones náuticas”. Y por eso recortaron prestaciones. A partir de esas falacias construyen un relato que justifica el ajuste.
Fue entonces que Argentina Sonríe se propuso ir por el desdentado, por aquel que no tiene la boca en condiciones para reinsertarse social o laboralmente. Se compró tecnología de punta y se capacitaron equipos. Pero tuvo un nivel de aplicación de menos de un año, porque cuando llegó el gobierno actual el programa ya había sido desprestigiado mediáticamente, lo despedazaron y no quedó prácticamente nada.
¿Qué ocurrió con otros programas, como Argentina Sonríe, que fueron bandera del gobierno anterior?
Se construye un relato sobre la base de afirmaciones falsas, se instala mediáticamente y luego se ejecuta. Criticaron a Argentina Sonríe como si hubiera sido el Italpark. El Ministerio había tomado la decisión de comprar camiones sanitarios, tráilers equipados con consultorios clínicos, ginecológicos y odontológicos, con la misma lógica del Tren Sanitario: llegar a todos lados y tratar de romper la barrera geográfica al acceso. Incluso había laboratorios oftalmológicos en los camiones para que los pacientes salieran con los anteojos hechos en una hora. Esto fue de impacto fuerte en comunidades que no tenían acceso. Lo he visto en campañas fluviales en el río Paraná, gente con importantes trastornos visuales que no podían reparar la red de pescadores. Acceder a un par de anteojos permite recuperar la autonomía. De esa manera se realizó mucho trabajo de asistencia de manera silenciosa, sin luces ni cámara. El desdentado es un discapacitado laboral porque no consigue trabajo. Nunca se le había prestado atención porque no era parte de la agenda tradicional, ya que en nuestra formación médica hegemónica la boca aparece como un capítulo subalterno cuando en realidad no es así. Al igual que la boca, los pacientes mentales, los discapacitados y los viejos forman parte de una agenda de la cual Salud no quiere hacerse cargo porque es complejo, caro y muy duro debido a que las redes sociales son más endebles con esos grupos. Son pacientes sometidos al ostracismo, que quedan sin red. Fue entonces que Argentina Sonríe se propuso ir por el desdentado, por aquel que no tiene la boca en condiciones para reinsertarse social o laboralmente. Se compró tecnología de punta y se capacitaron equipos. Pero tuvo un nivel de aplicación de menos de un año, porque cuando llegó el gobierno actual el programa ya había sido desprestigiado mediáticamente, lo despedazaron y no quedó prácticamente nada.
En cuanto a los problemas estructurales que tiene la Argentina, como por ejemplo el mal de Chagas, ¿se avanzó algo?
En la gestión anterior se accedió a un financiamiento internacional para terminar con la erradicación de la vinchuca en la Argentina. Hubo un fuerte avance en el control y en la erradicación de los vectores, se llevaron a cabo campañas de fumigación y desinsectación en los pueblos a la vez que se trató de erradicar la casa rancho, que es el lugar donde mayor proliferación hay. El mal de Chagas también se ataca previniendo la transmisión vertical, de madre a hijo, al controlar a la embarazada y luego estudiando sistemáticamente al niño, porque es quien se puede tratar con gran efectividad.
¿Por qué la salud no es prioritaria para el gobierno? ¿La razón se reduce sólo al recorte del gasto público o es también por una cuestión ideológica?
Hablamos al principio de la mirada del peronismo sobre la salud como derecho: la salud no surge exclusivamente de aquello que puede proveer el sector, sino que también los resultados sanitarios son consecuencia de otras decisiones. Por ejemplo, las redes de agua o las rutas seguras. Por eso en los últimos quince años hubo un descenso fantástico de los indicadores más duros de tasa de mortalidad infantil y materna. En 2015 logramos estar por debajo de los dos dígitos en mortalidad infantil, aunque por supuesto no son los mejores números americanos. De hecho, en 2015 entregamos con 9,5; en 2016 la cifra se estancó en 9,6; y en cambio en 2017 ya comenzó a romperse la tendencia de los ocho años previos: 9,8.
Los municipios en la Provincia de Buenos Aires reasignan partidas todo el tiempo y asumen responsabilidades que en el período anterior eran cubiertas por el Estado nacional.
¿El cambio de política se puede cuantificar en muertes evitables? ¿Cuántos chicos podrían no haber muerto?
Cuando se dice que la tasa de mortalidad infantil cambió se está hablando de niños que mueren. Las condiciones generales de vida tienen un indicador en salud que es muy sensible: la mortalidad infantil. El estancamiento en la caída y su aumento merecen por lo menos nuestra atención para desmenuzar qué es lo que pasó en estos tres años y buscar soluciones. Depende de condiciones estructurales y no de que el Ministerio de Salud pase a ser Secretaría. Eso no mueve el amperímetro. Son las condiciones generales de vida las que empujan el aumento de la expectativa de vida y logran que las tasas de mortalidad bajen. El sector Salud tiene un impacto exclusivamente en los datos duros de la salud de la población, pero hay trabajos publicados hace ya treinta o cuarenta años que muestran que toda la inversión en morbimortalidad tiene una repercusión baja en la global. Lo que más repercusión tiene, alrededor de un 70%, para corregir las causas por las que nos enfermamos o morimos, responde a qué consumimos, cuáles son nuestros hábitos, nuestros entornos de vida, nuestras prácticas y nuestros consumos.
Las condiciones generales de vida tienen un indicador en salud que es muy sensible: la mortalidad infantil. El estancamiento en la caída y su aumento merecen por lo menos nuestra atención para desmenuzar qué es lo que pasó en estos tres años y buscar soluciones.
¿Cómo se procesaron estos cambios de política pública nacional en intendencias donde siguen gobernando sectores políticos ligados al kirchnerismo?
Se reasignan partidas para cubrir los baches de la inversión nacional y provincial. Tengo presente que en una reunión se discutía por qué se reorientaban recursos de obra pública para cubrir el déficit en salud, claro que los que tiraban la bronca eran los de obra pública, que decían “esto no puede ser”, pero la decisión política tiene que ver con que si hay que comprar comida para que la gente coma, hay que hacerlo. Y si tengo que dejar sin asfaltar una calle para que la gente cuente con los insumos que deben tener en una inundación, porque la ayuda no llega, hay que hacerlo. Los municipios en la Provincia de Buenos Aires reasignan partidas todo el tiempo y asumen responsabilidades que en el período anterior eran cubiertas por el Estado nacional. En el nuevo presupuesto, además del pago de la deuda, lo que más creció fue Seguridad y compra de alimentos de Desarrollo Social. Palos y fideos, señal de que algo no anda bien.